Svissneskur ostur!

21.10.2019 | 22:41

Lesandi góður, má nokkuð bjóða þér ost?
Mig langar nefnilega að kynna svissneskan ost. Ekki það að ég sé orðinn sölumaður eða mjólkurfræðingur, heldur langar mig að kynna hér svokallað „swiss-chese-model“. Kannski þekkja mörg ykkar fyrirbærið, en um er að ræða myndmál eða líkan þar sem setja má upp áhættuþætti er varða ákveðið ferli og er þá ostsneiðunum snúið þannig að götin í henni ýmist opni ferlinu leið í gegn um sneiðina eða stöðvi það. (Svissneskur ostur er nefnilega, eins og flestir vita, mjög götóttur sbr. það þegar Steinríkur spurði Ástrík vin sinn, þegar hann fékk svissneskan ost til að seðja sitt botnlausa hungur: „hvernig á ég að fylla tómarúm með tómarúmi?“). Hver ostsneið táknar áhættuþætti/-varnir sem bregðast ef ferlið nær í gegn um eitthvert gatið og leiðin liggur þannig nær óhappi eða slysi sem bíður nema einhver ostsneiðin stöðvi þetta ferli. Tökum dæmi:

Þessi mynd sýnir þá þekktu staðreynd að slys verða yfirleitt vegna margra samverkandi þátta og því þarf margt að bregðast til að slysið verði. M.ö.o. standa ostsneiðarnar á myndinni fyrir eina fimm þætti flugrekstrar (flugvöll, viðhald, flugumferðaþjónustu, flugvélina sjálfa og flugmenn þ.e. mannlega þáttinn) sem, ef allir bregðast, hamla þá ekki lengur gegn mögulegu slysi. M.ö.o. þarf flugvélin á myndinni að sleppa í gegn um allar ostsneiðarnar á ferli sínum til að ná nöturlegum endalokum. Því fleiri sem sneiðarnar eru, þeim mun meira öryggi, því alltaf er ólíklegra að allar varnir bregðist í einu, því fleiri sem þær eru. Nú langar mig að setja upp eitt svona líkan með hliðsjón af einu dægurmáli þessa dagana hér á Akureyri.

Fyrst þarf ég að segja frá tveimur atvikum sem ég þekki til.

Það fyrra gerðist fyrir allnokkrum árum er flugvél í farþegaflugi varð fyrir hreyfilbilun örskömmu eftir flugtak á Akureyrarflugvelli. Reyndar var um að ræða viðvörun um eld sem leiddi til þess að flugmennirnir urðu að stöðva þennan hreyfli í öryggisskyni. Síðar kom í ljós að viðvörunin var fölsk en það breytti ekki stöðunni á stað og stund, því þessi flugvél hafði nú aðeins annan hreyfilinn til að knýja sig áfram á viðkvæmasta tíma rétt eftir flugtak, meðan hæð hennar var enn mjög lág og hraðinn einnig, vængbörð jafnvel enn niðri þar sem þau nýttust til að auðvelda flugtakið en voru nú aðeins loftmótstaða sem flugvélin mátti síst við í þessari stöðu. Ofan í kaupið var lélegt veður, þ.e. slakt skyggni og lág skýjahæð svo vélin var þá þegar er þetta gerðist, komin í blindflug.

Sé þetta tilfelli sett upp í þetta ostamódel gætu fyrstu ostsneiðarnar staðið fyrir viðhald og ástand þessa viðvörunarbúnaðar og þetta bága veður. Flugvélin er komin í gegn um þessar sneiðar en ferill hennar að mögulegu slysi er síðan stöðvaður með næstu sneið því hún stendur fyrir þjálfun áhafnar, auk þess sem næsta sneið þar á eftir gæti táknað flugumferðaþjónustu. Þetta hvort tveggja, góð þjálfun flugmanna sem og snör og góð viðbrögð flugumferðastjórans (vegna hættuástandsins sem þessi mögulegi eldur skapaði og þess kapphlaups við tímann sem af því leiddi) lögðust nefnilega á sveif með öryggi vélarinnar og tryggðu að ekki fór verr.

Hitt tilfellið er reyndar ekki eitt atvik heldur öllu fremur tímabil bilunar eða vanstillingar sem leyndist í annari flugvél hér á landi, um nokkurra vikna skeið, án þess að flugmenn eða viðhaldsaðili yrðu varir við. Þar var um að ræða búnað til að nauðbeita lofrskrúfu flugvélahreyfils, ef til hreyfilbilunar kemur. Þetta er afar nauðsynlegt til að lágmarka loftmótstöðu flugvélarinnar ef slík bilun á sér stað. Nauðbeiting loftskrúfu verður til þess að öll skrúfublöð hennar snúa frambrún sinni beint upp í loftstreymið á móti flugvélinni og skrúfan stöðvast. Að öðrum kosti gerist það að skrúfublöðin verða sjálf loftmótsstaða og það sem verra er, þau halda áfram að snúast fyrir tilstilli þessa loftstraums sem lendir framan á þeim. Við köllum þetta að skrúfan sé að vindmylla. Þetta verður til þess að allur snúningsflötur loftskrúfunnar verður að loftmótstöðu. Og það er enginn smáræðisflötur. Flestir hafa sjálfsagt horft á flugvélamótor í gangi. Þá sést í raun í gegn um snúningsflöt skrúfunnar en þó sést einnig greinilega „hlemmurinn“ sem er snúningsflötur hennar. Og ef allur þessi hlemmur fer að vinna sem loftmótstaða skerðir það svo mjög afkastagetu flugvélarinnar að ástandið vegna missis hálfs hreyfilaflsins (missis annars af tveimur mótorum) verður hálfu verra. Þunghlaðin flugvél í þessu ástandi gæti t.a.m. misst alla klifurgetu og jafnvel átt í ströggli með að halda hæð sinni, hversu lág sem hún kann að vera. Stefnustjórnun hennar verður auk þess afar erfið og gefur því auga leið hversu mikilvæg þessi nauðbeiting skrúfunnar á biluðum mótor er. Vegna þess hversu mikilvægt það er að nauðbeiting gangi hratt fyrir sig við mótorbilun á viðkvæmum augnablikum eins og til dæmis í flugtaki, er þessi búnaður hafður sjálfvirkur. Þessi sjálfvirki nauðbeitingarbúnaður var semsé óvirkur í þessari tilteknu flugvél um nokkurt skeið, án vitneskju flugmanna. Næsta mynd gefur e.t.v. hugmynd um hvers lags mótstaða hefði getað orkað á flugvélina í þessu ástandi, ef til hreyfilbilunar hefði komið.

Fáum okkur nú aðeins ost! Eina sneið fyrir viðhald flugvélarinnar og þessa búnaðar í henni. Aðra fyrir mannlega þáttinn, þar sem enginn hnaut um þessa vanstillingu fyrr en löngu síðar. Ferill þessarar flugvélar í átt til óöryggis er rakleitt í gegn um þessar sneiðar! En síðan koma varnir sem bægja hættunni frá. Þriðja ostsneiðin táknar hönnun og viðhald mótoranna sjálfra sem var í engu ábótavant og því varð, til allrar hamingju, ekki um að ræða neina bilun í þeim á þessu umrædda tímabili. En hefði nú þessi þriðja sneið verið götótt á „réttum“ stað þannig að vélin hefði flogið þarna í gegn líka, þá hefðum við orðið að reiða okkur á mikla færni flugmannanna til að takast á við þennan vanda. Spurning hversu götótt þessi fjórða ostsneið (þjálfun og reynsla áhafnar) hefði þá verið.

Hvað ef þessar flugvélar og þessi tilfelli hefðu nú verið ein og hin sömu? Nú ætla ég að setja það upp í þetta svissneska-ostmódel.

Flugvél er á leið í loftið á Akureyri. Það er víst norðanátt aldrei þessu vant, og henni fylgir úrkoma, aldrei þessu vant. Það er því afar lélegt skyggni, bæði lárétt og lóðrétt. Það eru margir farþegar og vegna slæms veðurs, líka á áfangastað, ákveður flugstjórinn að hafa ríflegan skammt af eldsneyti til öryggis. Skerum okkur nú sneiðar af ostinum. Þær tvær fyrstu eru mjög götóttar og strax liggur ferill þessa flugs beint í gegn um þær, því vélin er þunghlaðin og veðrið afar óhagstætt. Allt er þetta þó innan allra regluramma.

Síðan hefst flugtakið og einmitt þegar vélin er komin á loft, hjólin hennar á leiðinni upp og of seint að stöðva aftur á flugbrautinni, en vængbörð hennar eru enn niðri, hraði hennar lítill og hæðin einnig, semsagt á verstu augnablikum flugtaksins, þá bilar annar mótorinn. Ostsneiðarnar að baki flugvélinni eru orðnar þrjár og ástandið krítískt.

En það sem verra er, skrúfan nauðbeitist ekki eins og hún á að gera. Annar mótorinn er dauður og allur snúningsflötur skrúfunnar hans er orðinn að loftmótstöðu í stað þess að knýja vélina áfram. Á meðan er hinn mótorinn á fullu afli svo tilhneyging flugvélarinnar til að snúa sér undan þessu mismunaafli er svínsterk. Það þarf að beita miklu vöðvaafli á stýrin til að sporna gegn því. Vélin er nú komin í gegn um fjórar ostsneiðar og nú er orðið alvarlegt neyðarástand!

Flugmennirnir (sem geta að sjálfsögðu verið konur) ganga til verks með sín þjálfuðu neyðarviðbrögð, þar sem annar þeirra sér um að stýra vélinni, eins örðugt og það er nú skyndilega orðið, því augnabliki áður var hann að horfa á umhverfi sitt út um gluggann og þessi snöggu umskipti frá sjónflugi í blindflug þurfa endilega að verða um leið og flugvélin gjörbreytir um flugeiginleika vegna bilunarinnar. Hinn reynir að nauðbeita skrúfunni handvirkt, þegar ljóst er orðið að sjálfvirki búnaðurinn sveik. Hann þarf að vinna sitt verk hratt en þó fumlaust því ella getur ástandið versnað enn. Það eru m.a. til dæmi um það að nauðbeiting hafi í fljótræðinu verið framkvæmd á skrúfu góða mótorsins og þeir því báðir teknir úr leik og flugvélin gerð með öllu afllaus! Til að fyrirbyggja að slík mistök eigi sér stað á þessum viðkvæmu augnablikum þarf sá sem flýgur helst að staðfesta einnig réttar aðgerðir hins og deila þannig athygli sinni einmitt þegar síst skyldi. Og hinn þarf jafnvel að gjóa augunum á blindflugstækin til að hjálpa þeim sem er að fljúga, með ábendingum um sitthvað sem sá þarf að gæta að. Vinnuálagið sem þessir menn fá þarna yfir sig eins og brotsjó er slíkt að útilokað er að rísa undir því nema með mjög markvissri og góðri og reglulegri þjálfun. Það er þó alls ekki svo einfalt að ætla að þessi viðbrögð flugmannanna spretti upp á svipstundu, því þeir eru jú mannlegir og því þurfa þeir fyrst að fara í gegn um það sem á ensku heitir „startle effect“, þ.e.a.s. það líður þarna ákveðinn viðbragðstími meðan þeir eru að meðtaka þá staðreynd að eitthvað alvarlegt hefur átt sér stað, greina það til að leggja niður fyrir sér hvernig þeir þurfa að bregðast við því, og hrinda því síðan í framkvæmd, um leið og þeir þurfa að tryggja að flugvélin haldist á réttum brottflugsferli og það í blindflugi, til að forðast þannig allar hindranir og til að hún haldi einnig áfram að klifra sé þess nokkur kostur vegna aflleysisins. Því þrátt fyrir aflmissinn fer þessi flugvél gegn um loftrýmið á þónokkrum hraða og nálgun við hindranir eða við jörð verður býsna snögg ef menn missa árveknina eða beina athyglinni of mikið og of lengi frá þessum flugferli sínum. Og um leið og tóm gefst þarf að senda út neyðarkall, ásamt með því að lesa viðeigandi gátlista. En lesandi góður, þrátt fyrir þessa alvarlegu uppákomu á alversta tíma, þá er ég að segja þér það að gaurarnir (eða gellurnar) eru að „meika“ þetta! Þrátt fyrir allt eru þessir snillingar að halda flugvél sinni á nokkurnvegin réttum ferli hérna norður úr firðinum, vinna úr því neyðarástandi sem þeir lentu í og lágmarka alla hættu og möguleika á frekari óhöppum. Þeir eru að redda deginum. Sjúkkit!

En má bjóða meiri ost?

Mig langar í eina sneið í viðbót og nú set ég hana þannig inn í þetta módel að ekkert gat í henni opnar flugvélinni leið í meiri nálgun við slysið sem annars bíður hennar. Það er vegna þess að einmitt þegar mest ríður á, þá eiga þessir flugmenn eins og staðan er blessunarlega enn í dag, hindranalaust loftrými framundan sér, jafnvel í þeirri lágu hæð sem þeir þó náðu áður en ósköpin byrjuðu. Þeir þurfa ekki að pæla í einhverjum háhýsum á Oddeyrinni, aðeins í nokkurra sekúndna flugfjarlægð þegar þetta skyndilega stóraukna vinnuálag herjar á þá hvað mest. Og það í blindflugi! Síðasta ostsneiðin bægir hættunni frá.

Nái hugmyndir um þessi háhýsi fram að ganga er hins vegar augljóst að þessi síðasta ostasneið mun snúa öðruvísi, því yfirvofandi slys er ekki lengur fjarlægur tölfræðilegur möguleiki. Aðeins mikil slembilukka getur nú afstýrt því!

Einmitt, tölfræðin! Nú kann eitthvert gáfnaljós að segja, „en bíðum nú við, hverjar eru líkurnar á því að einmitt þetta, sem hér hefur verið sviðsett, verði einhvern tímann að veruleika“? Jújú, vissulega er flugið mjög öruggur ferðamáti og þetta er sérlega fjarlægur tölfræðilegur möguleiki, ekki satt? En eigum við þá að ganga út frá því að þetta verði bara alls ekki hér? Onei, viðhald flugöryggis byggist einmitt á því að gera ráð fyrir því versta og reyna eftir megni að fyrirbyggja það. Þess vegna viljum við ekki nýjar manngerðar hindranir í flugferlum nærri flugvelli. Síst af öllu í brautarstefnunni.

Nú kann einhver annar að segja, „en halló, hvað ef flugtakið er til suðurs, það er víst eitthvað af fjöllum þar ekki satt“? Ojújú, vissulega, en leiðin til suðurs inn í fjörðin er vörðuð leiðsöguvitum (við Kristnes, Torfur og Nýja Botn) auk aðflugsgeislans sem liggur á sömu leið og sem auðvelt er að fylgja í blindflugi, auk þess sem ríflegar 20 mílur eftir þessari leið eru í lítilli hæð yfir sjávarmáli. Á slíkri vegalengd má vænta að flugmönnum takist að lágmarka neyðarástandið, jafnvel ná aukinni hæð sem í versta falli gæti gefið aukið svigrúm til að snúa vélinni við, eða ná jafnvel uppfyrir fjalltoppa. Ólíklegt er að flugvélin verði bundin við blindflug eingöngu á allri þessari leið svo þá gefst öruggara færi á viðsnúningi þegar flugmennirnir fá jarðsýn. Og á þessari leið er m.a.s. annar flugvöllur sem hægt væri að lenda á ef svo ber undir. Þetta er allt annað mál en sú hindrun sem nú stendur til að bjóða okkur upp á í brautarstefnunni til norðurs (innan skekkjumarka!) og í aðeins um einnar mílu fjarlægð frá brautinni.

Nú kann einhver enn að segja, „en bíddu, eru ekki svipaðar hindranir á Faxakantinum, alltaf þegar stór skemmtiferðaskip koma í heimsókn“? Umm... jújú, vissulega, en þá er fyrst að nefna að komur þessara skipa eru bundnar við sumartímann, meðan þörf fyrir aðflug og brottflug við blindflugsskilyrði er langmest að vetri til. Það skarast að vísu gjarnan um vor og haust auk þess sem þoka er svosem ekkert óþekkt á sumrin. Enda er það svo að sérstakt leyfi gildir fyrir legu skipanna á þessum stað af þessum sökum. Þá bendi ég á að skipin eru færanleg og aðrir möguleikar fyrir hendi til að leggjast hér að, t.d. að Krossanesi. Færanleika háhýsa er hins vegar mjög ábótavant, jafnvel þó mikið liggi við.

Ég vil einnig benda á að sunnan við flugvöllin liggja raflínur þvert um dalinn og þvera þannig flugferla í aðflugi úr suðri. Þessar línur, þó ekki séu þær háar, en í svipaðri fjarlægð til suðurs eins og Oddeyrin er frá vellinum til norðurs, hafa neikvæð áhrif á það hversu lágt má fljúga í blindaðflugi þarna, áður en til fráhvarfsflugs kemur, hafi þá ekki þegar sést til vallarins. Þessar línur hafa alla tíð verið okkur þyrnir í augum og orðin löng biðin eftir því að fá þær ofan í jörðina. Nærri má þá geta hver áhrifin yrðu af ellefu hæða háhýsi að þessu leyti. Það er því ekki aðeins um að ræða reglurnar um hindranafleti umhverfis flugvelli, sem hér þarf að huga að, því þær gilda ekki um þessi lágmörk blindaðflugs. Og einmitt nú er verið að taka í notkun nákvæmnis-blindaðflugsbúnað sem mun lækka verulega þau lágmörk sem hingað til hafa verið í gildi norðan megin frá. Loksins, því þetta hefur okkur einmitt sárvantað alla tíð. En þessu verður rústað með þessum háhýsum á Oddeyrinni. Má reikna með að öll viðbótarhæð nýbygginga umfram þau hús og mannvirki sem eru þarna fyrir, muni hafa neikvæð áhrif á möguleg ný aðflugslágmörk. Og það eftir alla þá miklu umræðu undanfarið, um að markaðsvæða Akureyrarflugvöll fyrir beint millilandaflug, því þessi nýji aðflugsbúnaður er einmitt liður í því. Þetta minnir mig á það þegar bæjaryfirvöld annars staðar á landinu létu mála nýjar og fínar akreinalínur á eina aðalgötuna sína en svo var malbikað yfir þær viku seinna!

Loks má spyrja hvort margir verði líklegir til að sætta sig við það ónæði sem hlýst af því að búa rétt undir aðflugs- og brottflugsferlum, þar sem t.d. sjúkraflugvélar eru á ferð allan sólarhringinn?